La coopération sanitaire internationale abolie par Ebola ?

En cette période de confinement liée à l’épidémie de coronavirus, la rédaction de Politique étrangère vous propose de (re)lire des textes qui ont marqué l’histoire de la revue. Pour commencer, actualité oblige, nous vous proposons un article de Didier Houssin – aujourd’hui président du Comité d’urgence de l’Organisation mondiale de la Santé – intitulé « La coopération sanitaire internationale abolie par Ebola ? ». Cet article a été publié initialement dans le n°4/2014 de Politique étrangère.

Depuis 1976, 25 épidémies dues au virus Ebola ont été recensées. Celle de 2014 est la plus grave. Bien qu’elle ait rapidement acquis une dimension internationale, les États occidentaux ont sous-estimé ses effets. Ils ont été très lents à réagir et ont laissé trop longtemps les organisations non gouvernementales gérer seules la crise. Depuis le mois de septembre, ils ont enfin pris conscience de la nécessité de consacrer des moyens importants pour lutter contre cette épidémie exceptionnelle.

« La routine quotidienne à Kenema était exigeante et longue. Après cinq heures passées le matin dans l’équipement de cosmonaute à s’occuper des malades, il fallait s’en extraire avec un soin extrême pour ne pas se contaminer par un contact avec l’extérieur infecté de la combinaison. Après avoir bu et mangé un peu, le moment venait de rentrer à nouveau dans une combinaison pour l’après-midi. À ce régime, sept jours sur sept, quatre semaines sont probablement la limite de ce qui est supportable. Ce n’est pas un environnement pour personnes fatiguées. Il faut une vigilance de chaque instant afin de ne pas prendre de risque pour soi-même dans le lieu où sont les malades. » R. Fowler, cité in H. Branswell, « Tough Work, Real Risk: Aid Groups Seeking Health-care Workers for Ebola Response », The Canadian Press, 25 août 2014.

Le virus Ebola [1] de la famille des filovirus, a sans doute la chauve-souris pour porteur sain et réservoir naturel. Directement ou à travers la contamination d’animaux de la faune sauvage entrant dans la chaîne alimentaire, il peut causer une épidémie chez l’homme, la transmission du virus se faisant par contact direct avec des fluides ou la peau d’animaux morts, de personnes malades ou récemment décédées.

Le virus a une sinistre réputation : il est la cause d’épidémies provoquant une mortalité élevée chez l’homme, en raison de la gravité de la maladie, qui se caractérise par la survenue d’un syndrome hémorragique, mais aussi de sa survenue dans des pays dont les systèmes de soins sont très peu développés.

Les 24 épidémies dues au virus Ebola recensées entre 1976 et 2013 avaient été de portée locale ou régionale, et étaient restées contenues dans les frontières du pays d’origine (République démocratique du Congo, Soudan, Ouganda, Congo-Brazzaville, Côte d’Ivoire ou Gabon). Elles avaient touché quelques centaines de personnes, dont de nombreux professionnels de santé, et causé une mortalité souvent supérieure à 50 % [2]. En plus de sa survenue dans des milieux peu densément peuplés, la gravité de la maladie et sa contagiosité seulement après l’apparition des signes cliniques étaient sans doute parmi les facteurs qui, jusqu’en 2013, avaient pu empêcher les épidémies à virus Ebola de s’étendre. Ceux-ci avaient en effet pu limiter le risque de transmission et permis de promouvoir des mesures (isolement, quarantaine, pratiques de soins ou mortuaires) susceptibles d’entraver l’extension de l’épidémie.

Celle qui s’est déclenchée sans doute dès la fin de 2013 [3], dans la région de Guékédou en Guinée, est d’une localisation inattendue, l’Afrique de l’Ouest, et d’une ampleur inédite. Elle se caractérise aussi par une portée internationale inhabituelle. Elle a révélé de graves difficultés de mise en œuvre du règlement sanitaire international (RSI) dans des pays aux ressources très limitées, et des défaillances dans la mise en œuvre de la coopération internationale, que le président de la Banque mondiale jugea, au début de septembre 2014, comme ayant été jusqu’alors « désastreusement inadéquate [4] ».

Les aspects internationaux de l’épidémie liée au virus Ebola en Afrique en 2014

La portée internationale de l’épidémie liée au virus Ebola, qui s’est développée en Guinée en 2014, s’est manifestée rapidement pour plusieurs raisons :

– la zone d’émergence est la région de la ville de Guékédou. Cette ville appartient à la Guinée forestière. Elle est toute proche de deux frontières, l’une qui sépare la Guinée francophone du Libéria anglophone, l’autre de la Sierra Leone, également anglophone. Alors que plusieurs cas étaient rapportés dans la région de Guékédou durant les cinq premiers mois de 2014, quelques-uns furent signalés dans ces deux pays frontaliers à partir d’avril 2014. L’épidémie prit de l’ampleur à partir du mois de juin dans ces trois États, surtout au Libéria. Fin août, plus de 3 000 cas étaient recensés dans les trois pays, avec une mortalité de l’ordre de 50 % [5] ;

– les frontières entre la Guinée, le Libéria et la Sierra Leone sont poreuses. La circulation des personnes, des animaux et des biens y est importante, et les moyens de contrôle très limités ;

– les capacités sanitaires des trois pays – qui font partie des plus pauvres de la planète et ont connu récemment, pour deux d’entre eux, une longue guerre civile – sont peu développées, y compris s’agissant du contrôle sanitaire aux frontières.

La portée internationale de l’épidémie s’est accentuée à partir de juillet 2014. Provoquée par le transport aérien d’une personne dont la maladie avait débuté au Libéria, cette extension s’est traduite par l’émergence de deux foyers d’une vingtaine de cas au total au Nigéria, l’un à Lagos fin juillet, l’autre à Port Harcourt fin août.

Fin octobre, aucun des cas suspectés d’avoir été importés dans d’autres pays n’a été confirmé, à l’exception de quatre : un voyageur guinéen malade ayant quitté la Guinée par la route pour rejoindre, fin août, Dakar au Sénégal, où le diagnostic d’infection par le virus Ebola a alors été fait ; un voyageur libérien, qui ne présentait pas de symptômes lorsqu’il est entré aux États-Unis où le diagnostic a été fait le 30 septembre et qui contamina ensuite deux infirmières avant de décéder ; un médecin de retour à New York après une mission de coopération en Guinée ; une très jeune enfant parvenue au Mali en provenance de Guinée. À ce jour, un seul cas a été observé de contamination par une personne touchée par le virus lors de son activité de coopération après son rapatriement pour soins dans son pays d’origine : début octobre, une aide-soignante espagnole a été contaminée par un coopérant malade rapatrié de Sierra Leone.

Contrastant avec la peur diffuse ayant saisi la planète, la dimension internationale de l’épidémie n’a revêtu, à la fin octobre 2014, qu’une portée limitée, très inférieure à ce qui a pu être le cas du fait de certains virus respiratoires au cours des années récentes. La première raison en est que les trois pays principalement concernés ne sont pas le siège d’un grand aéroport international susceptible de jouer un rôle majeur dans la diffusion du virus. Toutefois, sa présence au Nigéria durant plusieurs semaines a fait craindre que l’aéroport de Lagos puisse jouer un tel rôle. En 2003, la diffusion internationale du virus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) avait été large et rapide à partir de l’aéroport international de Hong Kong. En 2009, la diffusion du virus de la grippe pandémique H1N1 avait été explosive à partir de celui de Mexico [6].

La deuxième raison tient au schéma de contagiosité propre au virus Ebola – le malade est contagieux après l’apparition de signes cliniques – et à son mode de transmission [7] qui rend faible le risque de contagion dans le cadre d’un transport aérien. Enfin, la troisième raison est que cette épidémie a peu interféré avec le commerce international. En 2003, le virus du SRAS avait gravement perturbé l’activité économique du Sud-Est asiatique. En 2005, la grippe aviaire due au virus H5N1 avait bouleversé le commerce mondial des volailles. En 2009, la pandémie grippale due au virus H1N1 avait fortement pesé sur le transport aérien. En revanche, plus de six mois après son émergence en Afrique de l’Ouest, l’épidémie due au virus Ebola n’a entraîné que peu de perturbation du trafic aérien et du commerce international. En raison de suspensions inappropriées de vols et d’activités de certaines sociétés, et des conséquences directes et indirectes de l’épidémie sur les activités humaines, l’impact économique a cependant été net pour les trois pays concernés, et à un moindre degré pour l’Afrique de l’Ouest. En Guinée, au Libéria et en Sierra Leone, l’activité économique a chuté de 30 % [8] et l’impact sur la croissance sera fort en raison des effets de la peur et des comportements d’évitement [9], avec des conséquences graves sur l’accès à la nourriture, son prix et la préparation des récoltes.

[1] Le virus Ebola doit son nom à une rivière de la République démocratique du Congo, pays africain dans lequel la première épidémie de ce type a été observée en 1976.

[2] Organisation mondiale de la santé, « Maladie à virus Ebola », Aide-mémoire, n° 103, septembre 2014, disponible sur : <www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/fr>.

[3] S. Baize et al., « Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea », New England Journal of Medecine, n° 371, 19 septembre 2014.

[4] J. Yong Kim et P. Farmer, « What’s Missing in the Ebola Fight in West Africa », The Washington Post, 31 août 2014.

[5] World Health Organization, « Ebola Response Roadmap Situation Report 1 », 29 août 2014.

[6] D. Houssin, Face au risque épidémique, Paris, Odile Jacob, 2014, p 151.

[7] Par contact direct étroit avec une personne malade et non par simple proximité comme c’est le cas pour des agents infectieux à transmission par les particules contenues dans l’air expiré (bacille de la tuberculose, virus de la grippe ou de la rougeole).

[8] « Ebola Threatens to Hobble Three Countries », Bloomberg Business Week, 21 août 2014.

[9] J. Kim, « Ebola Epidemic’s Cost Looms Large », The World Bank, 17 septembre 2014.

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